СТАТЬИ АРБИР
 

  2018

  Октябрь   
  Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 1 2 3 4
   

  
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?


Кожно - мышечный паранеопластический синдром


КОЖНО - МЫШЕЧНЫЙ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Каждый год в мире более чем у 10 млн. людей диагностируют злокачественные новообразования различной локализации, из них около 6 млн. людей погибает.

Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний позволяют своевременно выявить и назначить адекватное специфическое лечение большинству таких пациентов. К сожалению, в онкологические стационары поступают до 2 / 3 больных уже с распространенным опухолевым процессом.

Нередко признаки злокачественного новообразования, в том числе и на ранних стадиях, скрываются за доброкачественными проявлениями, получившими название паранеопластических заболеваний или синдромов (ПНС) [2, с. 17 - 21].

ПНС - клинические проявления опухоли, возникающие на расстоянии от первичного очага вследствие биохимических, гормональных, иммунологических нарушений, индуцированных опухолью и при этом не являющихся следствием метастазирования или прорастания. Термин ПНС охватывает большую группу заболеваний разных как по клиническим проявлениям, так и по патогенетическим механизмам, но обязательной предпосылкой для их возникновения является существование опухоли. Практическим врачам давно известно, что злокачественные опухоли не только вызывают местные симптомы (боль, кровотечение и др.), но и оказывают многочисленные неспецифические воздействия на организм не зависимо от характера, локализации и распространенности опухолевого процесса. Часто ПНС предшествует первым клиническим признакам онкологического заболевания, нередко опережая их на годы. Наибольший временной интервал отмечен при дерматологических проявлениях, неврологических нарушениях, полимиозите, лихорадке. Хотя первые сообщения о связи неонкологических заболеваний и злокачественных опухолей появились более 120 лет назад, тем не менее врачи и в настоящее время еще недостаточно осведомлены о подобной взаимосвязи и не совсем ясно представляют группу «раковых» заболеваний указывающих на наличие бластоматоза. Поэтому знание ПНС повышает вероятность ранней диагностики злокачественных новообразований и важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различных локализаций на определенных этапах до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими процессами, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи, суставов, центральной нервной системы и др. Это, с одной стороны, ведет к неоправданной терапии, а с другой - к задержке онкологического поиска, запоздалому распознаванию опухоли.

Развитие ПНС обусловливается следующими основными факторами: тумор - индуцированные нарушения метаболизма, иммунной системы и функциональной активности регуляторных систем организма.

Краткая классификация паранеопластических синдромов [3, с.

46 - 48] включает:

Обменно - эндокринные нарушения: гиперкальциемия, гиперфибриногенемия, криофибриогенемия, гинекомастия.

Сосудистые расстройства: мигрирующие тромбофлебиты, тромбоэндокардиты.

Вторичные аутоиммунные и аллергические расстройства: геморрагический васкулит, дерматомиозит, нефротический синдром.

Поражения ЦНС и нервно - мышечные расстройства: дегенерация мозжечка, периферическая нейропатия.

Прочие: лихорадка, гипертрихоз, анемия, стеаторея.

Врачам широкого профиля чаще приходится сталкиваться с гематологическими проявлениями ПНС.

О паранеопластических реакциях следует думать при:

возникновении их у лиц старше 40 лет;

несоответствии лабораторных показателей клиническому диагнозу;

резистентности системных проявлений к терапии, проводимой при аналогичных первичных заболеваниях;

быстрогрессирующем течении с возникновением тяжелой висцеральной патологии (нефрита, амилоидоза);

уменьшении проявлений по мере нарастания опухолевой интоксикации [4, с. 3 - 5];

регрессии паранеоплазий только после проведения радикального лечения злокачественной опухоли [1, с. 440 - 442].

По данным работы терапевтического отделения 9 ГКБ за 2012, 2013 годы, отмечалось 5 случаев паранеопластических синдромов, когда направительным диагнозом были: дерматомиозит, поливалентная анемия, геморрагический васкулит, узловатая эритема. Однако, в ходе проведенного обследования, предполагаемый диагноз не был подтвержден. У больных были выявлены онкозаболевания: у 2 - х - с проявлениями узловатой эритемы, геморрагическим васкулитом - выявлен рак легких; у 2 - х больных с поливалентной анемией - рак желудка, у больного с диагнозом дерматомиозит - выявлены множественные метастазы в головной мозг и печень, но источник опухоли выявлен не был.

В качестве примера трудности проведения дифференциальной диагностики представляем случай наблюдения больного М., 78 лет, поступившего в отделение с предположительным диагнозом: дерматомиозит. Вторым основным диагнозом являлся: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4. Перенесенный ишемический инсульт (в 2000 г.) с правосторонним гемипарезом. Диагноз дерматомиозит был поставлен на основании жалоб на одномоментное появление слабости в конечностях, с последующим нарастанием выраженности симптоматики, шаткость походки, выявление на коже грудной клетки, бедер эритематозных высыпаний без явлений воспаления, без тенденции к слиянию. Из анамнеза: в течение года отмечает прогрессивное снижение веса, потерю аппетита, нарастание слабости в конечностях, миалгии, с последующим появлением на коже грудной клетки и конечностях эритемы. Обращали на себя внимание также данные осмотра: больной пониженного питания до степени кахексии, землистый цвет кожи, множественные мелкие лимфатические узлы подмышечных областей, эритематозные высыпания на коже грудной клетки, конечностей. Границы сердца смещены влево, тоны приглушены, тахикардия, чсс 100 в 1 мин., АД = 140 и 90 мм. рт. ст.. Над легкими жесткое дыхание. Обложенный язык. При пальпации живота отмечалась увеличенная печень с неровными краями, плотная, умеренно болезненная, выступающая из - под реберной дуги по средне - ключичной линии на 4 см. Из данных лабораторных методов исследования: в общем анализе крови - лейкоцитоз до 10 тыс., анемия - эритроциты 3,0 млн., Hb - 98 г / л; СОЭ - 50 мм / ч; биохимическое исследование крови - снижение уровня общего белка до 58 г / л, диспротеинемия.

Учитывая возраст (78 лет), отсутствие видимых предрасполагающих факторов (переохлаждения, физических и психических травм, перенесенных накануне инфекций) к возникновению дерматомиозита, одномоментность появления кожных высыпаний и нарастающей мышечной слабости в сочетании с данными анамнеза, осмотра и клинико - лабораторных данных (приведенных выше), поставили диагноз дерматомиозита под сомнение. Были проведены дополнительные методы обследования: ЯМРТ головного мозга, УЗИ внутренних органов, миография. В результате обследования выявлено: метастатическое поражение головного мозга и печени. Учитывая возраст, тяжелое общее состояние больного, а также по просьбе родственников поиск первичной локализации не проводился.

Таким образом, данный случай демонстрирует маску онкологического заболевания в виде поражения кожи и мышечной ткани по типу дерматомиозита. Кожные проявления явились манифестными клиническими симптомами, обратившими внимание пациента и врачей, что послужило поводом для обследования и уточнения диагноза.

Список использованной литературы:

Бахлаев И.Е. Паранеопластические синдромы у больных раком легкого / И.Е. Бахлаев // Вопросы онкологии. - 2001. - том 47. - N° 4. - С 440 - 442.

Белялова Н.С. Факторы риска и профилактика рака различных локализаций (часть I) / Н.С. Белялова, Ф.И. Белялов // Клин. медицина. - 2005. - № 11. - С. 17 - 21.

Кухтевич А.В. Паранеопластические синдросы (лихорадка, анемия, мигрирующие тромбофлебиты) при раке яичников. / А.В. Кухтевич, А.В. Русских, А.И. Кузнецова, Е.Н. Горбачева // Тер. Архив. - 1999. - № 10. - том 71. - С. 46 - 48.

Тареев Е.М. Паранеопластические реакции в терапевтической практике / Е.М. Тареев, Н.А. Мухин, А.П. Соловьева // Тер. Архив. - № 10. - 1983. - том LV. - С. 3 - 5.

В.Г. Субботина, 2017

УДК 615.15


В.Г. Субботина к.м.н., доцент, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, Россия, г. Саратов, Российская Федерация Н.В. Сушкова к.м.н., ассистент, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Российская Федерация К.Э. Бабаян студент 2 курса лечебного факультета, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Российская Федерация





МОЙ АРБИТР. ПОДАЧА ДОКУМЕНТОВ В АРБИТРАЖНЫЕ СУДЫ
КАРТОТЕКА АРБИТРАЖНЫХ ДЕЛ
БАНК РЕШЕНИЙ АРБИТРАЖНЫХ СУДОВ
КАЛЕНДАРЬ СУДЕБНЫХ ЗАСЕДАНИЙ

ПОИСК ПО САЙТУ