СТАТЬИ АРБИР
 

  2016

  Декабрь   
  Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
28 29 30 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31 1
   

  
Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?


Место и роль страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования


Аннотация:

В данной статье рассмотрены проблемы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Так, проанализировано положение страховых медицинских организаций, их место и роль в системе обязательного медицинского страхования. Определен перечень задач, которые необходимо решать в рамках комплексного подхода, в первую очередь с учетом зарубежного опыта и реформы Российского законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

УДК 33

Мельник Ирина Анатольевна,

заместитель начальника отдела финансовых расчетов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области e-mail: irina_melnik_2012 AT bk.ru г.Екатеринбург, Россия

Лазарева Анна Николаевна,

главный специалист управления бухгалтерского учета и отчетности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области г.Екатеринбург, Россия

Ключевые слова: Страховые медицинские организации, медицинские организации, обязательное медицинское страхование.

На прошедшем в Центральном выставочном комплексе «Экспоцентр» в г. Москва 6 и 7 сентября 2015 года форуме «За качественную и доступную медицину», организованного Общероссийским общественным движением «Общероссийский народный фронт (ОНФ)» рассматривалась одна из наиболее актуальных и жизненно важных тем для каждого человека

здравоохранение. Среди участников данного Форума - члены Правительства, руководители федеральных ведомств, региональные активисты ОНФ, а также эксперты в сфере здравоохранения - ученые, практикующие врачи, преподаватели медицинских вузов.

Одюй из важных тем, гаторая красной нитью щюходила через Фoрум

это место и рoль страхoвых медицинских oрганизаций и эффективнoсть страховoй медицины [1, стр. 1].

Необходимо отметить, что дискуссии на эту тему не утихают с 1991 года, когда был принят первый закон в Российской Федерации «О медицинском страховании». И по сей день мнения по этому вопросу у представителей общественности, в том числе и медицинской, расходятся. Часть из них придерживаются позиции о необходимости ликвидации страховых медицинских организаций (СМО), поскольку, по их мнению, СМО являются транзитным пунктом между ТФОМСом и медицинскими организациями. Позиция Министерства здравоохранения иная, в соответствии с ней целесообразным было бы сохранение СМО, поскольку они являются важным звеном, и в системе ОМС достаточно средств, чтобы могли функционировать оба посредника (ТФОМС и СМО). По мнению Минздрава, экономия при ликвидации СМО - никак не сравнима со значимостью самих страховых компаний. [2, стр. 1].

Но, тем не менее, очевидно, что оставлять СМО в том виде, в котором они пребывают более 20 лет - нельзя. В Законе от 1991 г. «О медицинском страховании» СМО определялись в качестве субъектов медицинского страхования, наравне с гражданином, страхователем и медицинским учреждением, как «юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющее государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием» [3, стр. 3].

Кроме того, этим же Законом от 1991 г. была определена обязанность СМО - создание резервных фондов для обеспечения устойчивости страховой деятельности, что согласуется с экономической сущностью страхования, которая заключается именно в формировании резервных фондов.

По мнению авторов, с точки зрения целесообразности нововведений, принятых Федеральным законом от 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании» и их влияния на результат, для определения места и роли СМО представляется целесообразным обратить особое внимание на данную обязанность СМО, которая была установлена Законом от 1991 г. «О медицинском страховании».

Нормативными документами, которые были приняты в развитие данного закона устанавливалось назначение, порядок формирования и использования резервов страховых медицинских организаций.

Так, СМО формировало следующие резервы:

  • резерв оплаты медицинских услуг (РОМУ);
  • запасной резерв (ЗР);
  • резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ).

Формирование и пополнение средств резервов производились по нормативам за счет законодательно определенных источников.

При этом предусматривалась возможность размещения временно свободных средств РОМУ и ЗР СМО в банковских депозитах и инвестирования в высоколиквидные ценные бумаги.

С принятием Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (Федеральный закон) СМО перестали исполнять роль страховщика в «чистом виде».

Федеральный закон содержит положение о присвоении СМО статуса

«участник» и закреплении за Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) функций страховщика.

Данная норма не в полной мере отвечает установленным требованиям лицензионного законодательства, а именно:

  1. статье 938 ГК РФ «В качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида»;
  2. части 1 статьи 6 Закона РФ от 27.11.1992 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» - «Страховщики - юридические лица, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном настоящим Законом порядке».

Одновременно, в соответствии с пунктом 1 статьи 14 Федерального закона, СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС и СМО. Тем самым закрепляется второстепенное положение СМО в системе ОМС.

Так, основными полномочиями и обязанностями СМО являются:

Оформление, переоформление, выдача полиса ОМС застрахованным лицам. Еще раз напомним, что СМО, в соответствии с нормативноправовыми актами, регламентирующими деятельность участников в сфере ОМС, не является страховщиком, СМО - один из участников, и лишь «осуществляет отдельные полномочия страховщика». При этом, одной из основных обязанностей СМО является именно страхование граждан - то есть оформление и выдача полиса ОМС;

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств, получая за это средства на ведение дела.

При этом, сохраняется принцип субсидирования СМО - в условиях недостаточности средств для оплаты предъявленных счетов медицинской организации СМО имеет право обратиться в ТФОМС с заявкой на получение недостающих средств. После проверки причин и подтверждения недостатка финансовых средств для оплаты счетов медицинской организации ТФОМС направляет в СМО недостающие средства.

Таким образом, у СМО абсолютно отсутствуют риски по превышению расходов над полученными от ТФОМС средствами, рассчитанными на основе дифференцированного подушевого норматива. Данные риски полностью «ложатся» на территориальные фонды. По своей природе страхование является формой предварительного резервирование ресурсов, предназначенных для компенсации ущерба от ожидаемого проявления различных рисков. Направляя полученные от ТФОМС целевые средства в медицинские организации СМО выполняет лишь роль посредника.

С другой стороны - это риски, относящиеся к медицинским организациям. Так, при оказании медицинской помощи сверх плана, установленного территориальной программой медицинская организация рискует не получить финансовые средства за оказанную медпомощь сверх установленных объемов. Для разрешения данной проблемы, возникающей у медицинской организации, у СМО отсутствуют и ресурсы (так как не формируются резервы), и, что более важно - полномочия (СМО самостоятельно не имеет права принять решение об оплате/неоплате дополнительных объемов. Решение принимается комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители Министерства здравоохранения, медицинских организаций, страховых медицинских организаций, территориального фонда.)

Средства, получаемые от ТФОМС имеют характер целевых, они не могут быть направлены ни на формирование резервных фондов, не могут быть размещены на банковских депозитах, не могут быть направлены на финансирование предупредительных мероприятий и т.д. Очевидно, что у СМО отсутствует какая либо возможность финансовых маневров и кроме того, очевидна абсолютная незаинтересованность СМО в экономии целевых средств, путем более эффективного и, возможно, более рационального их распределения, поэтому финансовая ответственность СМО за результаты деятельности в системе ОМС крайне низка. Другими словами, у СМО отсутствует заинтересованность в оптимизации издержек на оказание медицинской помощи.

Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинской организации. Данная обязанность, возложенная на СМО, также вызывает множество вопросов у экспертов в сфере здравоохранения. Так, складывается мнение, что

СМО заинтересованы в поиске огрехов, а не в отстаивании права пациентов и контроле конечного результата лечения [5, стр. 1]. При этом штрафы никоим образом не используются на улучшение организации медицинской помощи - это функция Страховщика, т.е. Федерального фонда ОМС. [6, стр. 1].

Очевидно, что функции СМО и полномочия, возложенные на нее в соответствии с Федеральным законом не являются достаточным стимулом для СМО и не вызывают заинтересованность в эффективности лечения застрахованных и в профилактике болезней как средства предотвращения серьезных заболеваний, расходы на лечение которых значительно превышают расходы на профилактику таких заболеваний.

Иллюстрацией складывающейся ситуации может служить то, что до принятия нового закона, когда у СМО была правовая обоснованность и возможность формировать резервы по ОМС - у СМО присутствовала и возможность финансовых маневров. Что наиболее важно - СМО были заинтересованы в альтернативном использовании средств резервов (по согласованию сторон, разумеется, и в соответствии с законодательно установленным порядком). Например, СМО могла направить средства РФПМ на профилактическую вакцинацию против гриппа в предэпидеми- ческий период, и, таким образом - сэкономить средства в период обострения заболеваний.

В реализации государственной политики в области здравоохранения большую роль играют системы экономических стимулов, предназначенных для мотивации страховых медицинских организаций осуществлять контроль качества медицинской помощи, обеспечивать реализацию прав застрахованных лиц: поскольку законодательством в сфере ОМС во главу всей системы поставлен рядовой гражданин - пациент.

Федеральным законом предусматривается, что между пациентом - основным потребителем медицинских услуг и медицинскими организациями - производителями услуг существует связующее звено - страховая медицинская организация - деятельность, которой должна быть направлена на повышение качества медицинской помощи и, соответственно, повышения удовлетворенности застрахованного лица от качества полученной медицинской услуги в рамках системы ОМС. Однако, примерно 50% населения России, по данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) считают главной задачей российского здравоохранения - необходимость улучшения качества оказываемых медицинских услуг [7, стр. 1]. По данным Фонда независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье», три четверти медиков полагают, что действующая в стране модель страховой медицины не обеспечивает доступную и качественную медпомощь [5, стр. 1].

Очевидно, что проблему необходимо решать не точечно, ликвидируя, например, СМО, или передавая контрольно-надзорные функции СМО соответствующим органам. Существующая проблема нуждается в комплексном подходе и для ее решения целесообразно, в первую очередь, пересматривать действующее законодательство и совершенно конкретно определять место и роль СМО в системе ОМС. Необходимо определить ответственность каждого субъекта системы ОМС и каждого участника системы ОМС.

Кроме того, при исследовании существующих проблем в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации авторам представляется целесообразным изучение зарубежного опыта обязательного медицинского страхования с целью использования при реформировании отечественной системы обязательного медицинского страхования.

Список использованных источников

Стенограмма пленарного заседания Форума ОНФ «За качественную и доступную медицину!» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://flb.ru/info/59886.html.

Медицинский портал Приморского края, 19.07.2015г. Генеральный директор группы компаний «Центр семейной медицины» (Томск) Евгений Рабцун «Модель мотивации медицинских страховщиков необходимо изменить» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://vladmedicina.ru/articles/ vladivostok/2015-07-21-evgeniy-rabtsun- model.htm.

Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 24.07.2009) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

«Фонд «Здоровье»: Страховая модель здравоохранения не устраивает 74% медиков», 03.02.2015г. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://medtown. ru/news_card.php?prt=81ns= 842 back=0ret=0slide=0.

«Про ОМС.О чем не принято говорить вслух, там, наверху...», 09.10.2013г. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://medassistans.ru/?p=1861.

«ВЦИОМ: проблемы медицинского страхования в России», 24.07.2015г. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://mresearcher.com/2015/07/vciom-problemy-medicinskogo- straxovaniya-v-rossii.html.

Эксперт РА «Прогноз развития страхового рынка в 2015 году», 04.02.2015г.

Научно-практический журнал «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации», 1, 5-2014г.

Irina Melnik,

Deputy chief,

department of financial calculations,

Territorial fund of obligatory medical insurance of Sverdlovsk region e-mail: irina_melnik_2012 AT bk.ru Ekaterinburg, Russia

Anna Lazareva,

chief specialist of management of accounting and reporting,

Territorial fund of obligatory medical insurance of Sverdlovsk region Ekaterinburg, Russia

PLACE AND ROLE OF MEDICAL INSURANCE COMPANIES IN SYSTEM OF OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE

Abstract:

This article considers the problems of compulsory medical insurance in the Russian Federation. Position of medical insurance companies, their place and role in system of obligatory medical insurance is analysed. The list of tasks which need to be solved within an integrated approach, first of all, taking into account foreign experience and reform of the Russian legislation in the sphere of obligatory medical insurance is defined.

Key words:

Medical insurance companies, medical organizations, compulsory health insurance.








МОЙ АРБИТР. ПОДАЧА ДОКУМЕНТОВ В АРБИТРАЖНЫЕ СУДЫ
КАРТОТЕКА АРБИТРАЖНЫХ ДЕЛ
БАНК РЕШЕНИЙ АРБИТРАЖНЫХ СУДОВ
КАЛЕНДАРЬ СУДЕБНЫХ ЗАСЕДАНИЙ

ПОИСК ПО САЙТУ